…Науката
Научно-изследователската работа е признание. Ако я превърнем в задължение – тя умира. Не всеки хирург става учен и изследовател. Но всеки може да анализира и сподели практически опит. Това е полезно, но вече се приема за недостатъчно. Съвременната тенденция, на която трябва да се подчини науката хирургия и в България, е т.нар. медицина, основана на доказателствата (Evidence basic medicine). Твърденията, имащи доказателства, задължителен характер се базират на обширен анализ на стотици статии или са добре подготвени проспективни рандомизирани проучвания. Такива са налице само в част от дисертационните трудове.
У нас все още трудно си пробиват път и получават признание научни изследвания, които не са основани на непосредствената хирургична практика, предлагайки поредна модификация на операция или алгоритъм. Те в повечето случаи остават известни само на автора, а често и той не си спомня за тях след 1-2 години. За да се получат по-значими научни постижения, са необходими предварителна обмислена постановка, програма, проект, подкрепени с метаанализ, както и с добро финансиране. Мнозинството от проблемите в хирургията са интердисциплинарни, което предполага сътрудничество с по-широк научен колектив. Честа практика в Западна Европа, САЩ, Япония и други развити страни е откъсването от пряката хирургическа дейност за 1-2 години, до разработването и защитата на хирургична теза. Преобладават хирургични изследвания и експерименти, свързани с молекулярната биология, имунологията, биохимията, експерименталната биология и онкология и пр. Подобен род статии преобладават в сп. “Annels of surgery”, хирургическото списание с най-висок импакт-фактор.
…Хирурзите
В България има около 2000 хирурзи. Впрочем това е бройка от края на 80-те години. Колко са те реално днес, няма сигурни данни. Около 25% от тях работят в университетски и национални болници, немялко от тях имат научно звание и би трябвало да създават научна продукция. Факт е, че за научните списания у нас често има глад за нови авторски статии. Броят на младите асистенти и научни сътрудници е малък, недостатъчен. Процесът на подмладяване в хиругичната гилдия (а и не само в нея) е забавен и ограничен. Кандидатите за специалност по хирургия намаляха 4-5 пъти. Озадачава липсата на перспектива да работят хирургия сред не малка част от специализантите. Процесът е изпуснат от държавен контрол, прогнозиране и планиране, липсват финансови и професионални стимули към младите специалисти, момент, който влияе по-слабо върху тези, които вече са се “хванали на хорото”. На тези недомислици ще се плати данък. Може би в определен момент ще установим като Хърватска, че в цялата страна през миналата година са останали само 9 педиатри.
… Лекарите
Преди повече от 30 години в едно интервю на Мирон Иванов, писател и хуморист, завършил фармация, прочетох: “ … Лекарската професия ми напомня за онези проповедници в джунглите, които прегръщат един кръст и една вяра, ядат ги зверове и комари, убива ги неверие, на което те отговарят с още по-голяма вяра.
За тях наистина нищо не знаем, защото никой не ги разбира, а и те не се нуждаят от слава. Ако се нуждаеха, щяха да станат футболисти… За мен най-добрият лекар, както и най-добрият човек, е онзи, който не се нуждае от похвала, за да продължи да работи това, което не може да не работи.”
Колко се промениха времената! Няма спор, че голяма част от лекарите и днес отговарят на тази леко романтична характеристика. Но се появиха и “футболисти” в средите на лекарското съсловие. Сегашното младо поколение е доста прагматично, по-рядко се мотивира от романтизма в професията. Медицината се промени силно. Две нови нейни характеристики са особено фрапантни – технологизация и комерсиализация. Днешният общопрактикуващ лекар е повече обърнат към компютъра, отколкото към пациента. Днес пациентът може да бъде разглеждан подробно на срезове и в образи – рентгенови, ехографски, ендоскопски, графични, което “освобождава” много от лекарите от необходимостта да разговарят с болните. Че тази тенденция не е нова, се потвърждава от книгата на Павел Бейлин със заглавие “Поговори с мен, докторе” 1982 г.). А разговорът с болния не е само анамнеза и гаранция за по-точна диагноза, но и психотерапия, психологична настройка за пациента при навлизане в непознатата – и затова двойно по-страшна – територия на болестите.
… Операциите
Интересен е историческият феномен с т.нар. операция на д-р Бати. През 1875 г. той преглежда млада жена, в последствие починала поради периодично повтарящи се болки в корема. При аутопсията се доказва вродена липса на матка, т.е. отстраняването на яйчниците е било необходимо и лечебно. Впечатлен от този случай, при следваща пациентка с циклични болки, водещи до конвулсии и кома, Бати осъществява овариектомия. Лечебният ефект е дефинитивен и много добър (най-вероятно се е касаело за ендометриоза). Това стимулира Бати, но и много други лекари, към разширени показания за тази инвалидизираща жените намеса при менструални болки, епилепсия, нервни разстройства, нимфомания и т.н. Мнозинството екстирпирани яйчници били видимо нормални. Вълната на ентусиазъм води до подобно третиране на жени с всякакви психични и психоневрологични смущения. През 1906 г. сборните статистики показват, че такова лечение е сполетяло вече над 150 хил. жени.
Този пример е показателен в няколко насоки:
-
Хирургията не трябва да се комерсиализира. Всяко превръщане на една оперативна методика в “оборотна, приходоносна” има негативни резултати в масовата практика. Подобен показателен пример има от 30-те години на ХХ в., когато теоретичните знания за апендикса като рудиментарен, но и вреден, опасен орган, водят до масови апендектомии в детска възраст с драстично увеличаване на морбидността и леталитета. Сега, във връзка на действието на т. нар. клинични пътеки, подобна тенденция се отчита по отношение на апендектомиите, херниотомиите, холецистектомиите, а в по-широк план на тонзилектомиите, овариектомиите, хистеректомиите, Цезарови сечения и пр. Хората понасят всички наши безобразия, но нарушенията в медицинските принципи и етика винаги имат отрицателен резултат и в личен, и в обществен план.
-
Хирургична мода не трябва да има. Оперативната намеса при всеки болен е стандартизирана, но и строго индивидуална според локалната находка и специфичните особености.
Лекарите като цяло и хирурзите в частност, са склонни да унифицират подхода си и да експлоатират всяка нова методика или медикамент. Във фармакологичната практика е известно, че в срок от 1 – 2 години всеки нов медикамент достига връх на кривата на приложението му, последван от драстичен спад, едва след което лекарството намира оптималното си място в терапевтичния план до появата на усъвършенствата модификация или нов препарат. Същият модел на кривата се формира и при внедряване на нови хирургични техники, но развитието е с много по-бавно темпо, с години и десетилетия, необходими за натрупването на клиничен опит, на дългогодишни наблюдения и анализи. Много демонстративно е развитието на хирургичното лечение на язвената болест. Резекционната хирургия достига своя връх през 60-те години със стотици хиляди оперирани болни по спешни и планови индикации. През 80-те години ваготомията достигна своя връх на максимално приложение с ограничен обем на резекцията или използване на т.нар. дрениращи операции. Ако опитът от предишните години породи проблема за следрезекционните усложнения и болестните състояния, през 70-те и 80-те години започна проучването на следваготомните проблеми и състояния.
Накрая се изясни ролята на Helycobacter pylori, за което на откривателя му връчиха Нобелова награда през 2005 г. Броят на планово оперираните за язвена болест драстично спадна, ваготомията на практика вече не се прилага. Кривата в стомашно-дуоденалната хирургия показва периоди на възход на резекционната хирургия, след това на ваготомията, докато сега акцентът пада върху по-широк спектър използвани оперативни техники, основно при усложнена язва (перфорирала или кървяща). Дали това е следващият етап от развитието на лечението на язвената болест, ще отговори времето.
…Финансите
Съвременната медицина е немислима без финансов анализ. Появата на мениджъри в медицината е необходимост, но е алогично да учиш 6 години, за да се отдадеш след това на управление, без да влизаш в контакт с болния. При това имаш новото задължение да учиш още – икономика, мениджмът, право и пр. Това е загуба на скъп лекарски потенциал, а разделеното управление на икономическите процеси и на медицинския персонал ми се вижда разумно решение. Работим в условията на постоянен финансов недоимък, бюджетът на здравеопазването се формира върху дефектен модел – не като сбор от реалните разходи на отделните болници, лаборатории, медицински служби и практики, а като процент от БВП, който се залага в държавния бюджет, а след това се опитваме да напъхаме реалните разходи вътре в заложената сума. Това е неистинско и още от началото започват оплаквания за недостиг на средства. Тогава от МЗ говорят с директорите за цифри, а не за реални нужди; здравната каса симулира финансиране на лечението на болести, но на практика говорим за цена на клинични пътеки. Когато недостатъчната заплата зависи от един недоимъчен и дефектен процес, мисленето се изражда от медицинско в комерсиално – в положителен, но и в отрицателен аспект. След това обменяме мисли за корупцията.
“Няма по-дълбока пропаст от финансовата”, формулира Остап Бендер. Факт е, че финансовите нужди в здравеопазването растат непрекъснато и могат да растат до безкрайност. Контрол и ограничение са необходими, но те са досадна тежест, когато заложените средства за медицински дейности са предварително в клинична смърт. Болничното здравеопазване се нуждае от драстични промени и добро финансиране – засега и двете не се случват!
… Квалификацията
Доскоро кандидатите да следват медицина бяха много – до 20 млади хора се състезаваха за 1 място. Напоследък има под 4 кандидати за 1 място в столичния Медицински Факултет, т. е. 5 пъти по-малко! Какви могат да бъдат очакванията ни за нови кандидати да работят хирургия? Необходим е много ентусиазъм и липса на сериозен анализ, за да се впуснеш в хирургията, където: дежурствата са много и ниско платени; спешността и напрежението са постоянен спътник; ангажиментите са денонощни и многообразни; заплащането – несъответно на напрежението и отговорността; специализацията е 4 години, овладяването на професията отнема поне десетилетие (а трябва да продължиш да се усъвършенстваш цял живот); статутът на специализантите е лош и т. н. Вероятно ще изброя поне десет положителни страни за привлекателността на хирургията, но с хуманистично-романтична окраска, която няма финансово и морално (като благодарност и признание от обществото) покритие. Фактическото положение и в други страни, и у нас обаче говори, че привлекателността и интересът към хирургията са незадоволителни сред новозавършващите лекари.
Наред с това остава задължението, засега само морално и индивидуално, да четеш цял живот, да бъдеш отворен към новости, да овладяваш нови методики и технически прийоми. Дискутира се проблемът за т. нар. продължаващо обучение по медицина. Засега неговото въвеждане у нас е изродено и инсуфициентно. Комплексното му въвеждане означава: система от възможности за ежегодно увеличаване на знанията (курсове, индивидуално обучение, научни прояви); системен контрол на получените нови знания, но и на нарасналите професионални възможности и компетентност; като резултат – циклично, системно нарастване на заплащането и на условията за професионален растеж.
Хирургията е и екипна, и строго индивидуална дисциплина. Хирургът трябва да разчита на сътрудничество, подкрепа, съвет по време на операция. (Винаги се вслушвам в предложенията на членовете на екипа, дори изказани от най-младия сътрудник.) Но в хирургията човек се проявава чрез моженето. Началникът на едно хирургично звено (отделение, клиника) е с висок пост, но трябва да бъде и много добър, дори талантлив хирург. Липсата на тези две условия поражда не противоречия, а недоразумения. Такъв началник е зависим, несигурен, често груб, дребнав и завистлив към подчинените си.
…Учителите
Прието е най-опитният, най-възрастният, най-авторитетният в екипа да приеме отговорността и тежестта при рискови и сложни ситуации, защото неговият гръб е “по-широк”. А най-широк е гърбът на началникът на отделението (клиниката, катедрата)… Така разсъждаваше и ни учеше проф. Димитър (Митьо) Маринов. Той настояваше при всички отчайващи ситуации да бъде повикан за консултация – ако може да помогне с действие или съвет, ако не – да поеме отговорност за загубата на болен, за евентуални усложнения. Това остана трайно мое убеждение и действие.
Спомням си (през първата година на работата ми в ИСУЛ) как асистирах при операция на огромен ретроперитонеален тумор, разположен над и в дясно от аортата. Въпреки широката препаровка дорзалната повърхност остана да се държи над аортата и кухата вена, “на корен”, неудобен и недобре достъпен за оглед. Повикахме проф. Маринов, той опипа тумора и просто го отстрани. Бликна кръв, но без паника той хвана разкъсания участък от вената и наложи съдов шев. Цялата емоция продължи 10 мин.
Много години след това имаше тежка анкета за смъртен случай в клиниката на очевидно протежиран пациент. Участник в операцията, опитен асистент, излезе потресен от заседанието на комисията, защото шефът на екипа беше казал: “Помниш ли онзи шев, който ти дадох да поставиш – там е изпуснало”…
Имах възможност да работя при много добри хирурзи и учители. Началник на ХО в Хасково, където постъпих през първата година, бе д-р Николай Гелов, опитен хирург с афинитет към научната работа, един от малкото научни хирурзи, които имаха амбицията и успяха на този пост да защитят дисертация. И досега няма ясна позиция у нас дали да се стимулира или възспира подобна амбиция. Наистина научна работа се прави трудно, когато имаш голям обем на спешност, на ежедневна натовареност, нямаш достъп до голяма библиотека (но не и пред днешните възможности за комуникация, информация и Интернет). В Германия началникът на отделение и в най-малката болница има право и по правило е хабилитиран, но съществуват 4 категории професори. Можеш ли да забраниш на някого да мисли като учен, да прави изследвания и анализи, да развива наука? Невъзможно! Само в Хасковската болница придобиха титли и оставиха следа проф. Проданов (хематолог), проф. Караханян (педиатър), доц. Л. Атанасов (хирург).
Заместник-началник на ХО в Хасково бе д-р Генчо Пенев. Вече над 80-годишен, той има частен кабинет и продължава да работи. “Чичето” е колоритна личност, бохем, отдаден на живота с всички сили – и в работата, и в удоволствията. И същевременно много качествен учител и добър хирург. От него запомних афоризми, натрупани, потвърдени и препотвърждавани в практиката, предавани от учител на ученик:
-
“Хирургът работи 10 години за името си, след това то работи за него”. Общоприето е наистина, че хирургът трябва да натрупа теоретичен и практически опит и едва след около 10-на години придобива опит и сигурност, че може да овладее всяка (или почти всяка) ситуация, че може да се оправи технически и да предложи рационално решение при всеки отделен случай. А ако за това време успее да си създаде добра репутация, тя е гаранция, че ще бъде търсен и с добра клиентела.
-
“Ако се колебаеш дали да отвориш един корем – отвори го. Колкото пъти не съм отворил, толкова пъти съм съжалявал”. Тази препоръка не трябва да се абсолютизира. Но тя многократно ми е помагала да взема трудни и правилни решения. В условията на спешна хирургия рискът да сгрешиш е по-малък, когато вземеш решение в полза на лапаротомия. Въпреки че тънкостта на професията ни представлява тези случаи, в които имаш увереност, сили, психологическа устойчивост да се въздържиш от операция. Тогава и напрежението, и отговорността са по-големи.
-
Поучителен бе пример още от първия месец на хирургичния ми стаж. В ХО – Хасково ни изпратиха новородено, недоносено дете на 7 дена с диагноза “остър хирургичен корем” и молба той да бъде изключен. Вероятно и с учебна цел д-р Пенев написа на педиатъра, че в обхвата на ОХК влизат над 50 заболявания. Кое от тях трябва да изключи? Получихме втори талон с “Obs. App. acuta”. Отговорът бе “Няма остър апендицит”. Години след това в лекции цитирам този случай и казвам, че ОХК е сборна диагноза. Това е понятие, което служи като сигнал за тревога, за спешни изследвания и решения. Но всеки клиницист трябва да има мнение и насоченост, което да отрази след тази диагноза. Защото все пак има разлика между обтурационен илеус, остър холецистит и нефролитиазна колика…
4. Моят най-добър и голям учител в хирургията бе проф. Димитър Маринов. Спокоен и дори бавен хирург, с нежна ръка, отнасящ се изключително щадящо към тъканите. Добър практик и рядко пишещ теоретик, той бе образец на това, че доброто познаване на анатомията дава на хирурга свобода и сигурност. В тази насока му помагаше дългогодишната работа в ІV хирургия на ВМИ – Катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия. Натрупаните точни знания и опит пораждаха точни описания и препоръки в лекциите, но и поредица въпроси на всеки изпит. Имам записани десетки такива бисери (наречени от специлизантите “митювизми”), които рядко се повтаряха. Впрочем, всеки хирург има нужда от добри учители и е сполука, ако си имал шанс да работиш с такива. Аз имах шанс да работя с можещи и знаещи учители като професорите Аршавир Дереджян, Милко Момчилов, Ангел Бовянски, доцентите Георги Станчев, Любомир Димитров, Христо Тасев, д-р Здравко Георгиев и др.
Водещ пример за големите имена в хирургията за мен са д-р Асен Петров, професорите Параскев Стоянов, Александър Станишев, Станко Киров, Димитър Маринов, ген. Коста Стоянов. Списъкът може и трябва да бъде продължен с още големи имена в българската хирургия, които познавам частично и с които не съм работил пряко. За тях все още е необходима и достатъчна исторческа дистанция във времето, и достатъчно паметливи и признателни ученици. Проф. Параскев Стоянов е създателят на Първата хирургична школа, на първите български университетски учебници по хирургия. От неговата катедра излизат добри ученици и последователи като професорите Гочо Москов, Георги Капитанов, Марин А. Петров и много други. Проф. Александър Станишев, възпитаник на немската школа, оставя трайни следи у своите ученици – професорите Райко Райнов, Стоян Ламбрев, Борислав (Бочо) Кръстев, Филип Филипов (създател на българската неврохирургия), д-р Иван Руменов, д-р Емил Чернев и много други. След неговата смърт част от учениците му понасят незаслужени тежки последици, но фактът, че са негови възпитаници, е гаранция за техните възможности и ниво.
…Генерала
Най-впечатляващ и най-подробно познат за мен е примерът на генерал-майор проф. д-р Коста Стоянов, първия лекар в страната, защитил и получил научната степен “доктор на медицинските науки”. Неговият недълъг, но толкова плодотворен и интензивен живот, особено работата му като ръководител на Катедрата по болнична хирургия към ИСУЛ (1951 – 1965 г.) съвпада с времето, когато от хирургията започват да се откъсват и оформят профилни специалности. Впечатляващ е броят на големите имена в българската хирургия, които са работили с него и са подпомогнати в процеса на утвърждаването си като професорите Генчо Кръстинов, Алберт Луканов, Димитър Димитров, Петър Алтънков, Карл Енев, Николай Анчев. Други негови възпитаници-професори оглавяват първите новопрофилирани клиники: по детска хирургия – Димитър Арнаудов, по ендокринна хирургия – Страшимир Зографски, по съдова хирургия – Иван Генов, по анестезиология – Стоян Саев. В редицата на неговите ученици се нареждат още професорите Аршавир Дереджян, Чавдар Драгойчев, Андрей Стойчев, Ангел Бовянски, Милко Момчилов, доцентите Георги Станчев, Любомир Димитров, Асен Димитров, Христо Тасев, Христо Нихтиянов, Борис Попов. Добре е било, очевидно, дори само да се докоснеш само до голямата фигура на ген. проф. Коста Стоянов – голяма личност, човек, лекар, хирург и учител.
Ученик съм на проф. Димитър Маринов, но съм наследник на школата на Генерала, проф. Коста Стоянов. Защото гордост и мярка за успелия учител са неговите ученици. Налага се сравнението с проф. Янко Добрев – друга ярка фигура в националната ни хирургия, но много от учениците му, като бъдещите професори Иван Виячки, Радослав Гайдарски и др. не можаха да се хабилитират в неговата катедра, защото не получиха подкрепата му.
Хирургическата професия вдъхва и изисква кураж и самоувереност. Хирургът се познава по това, че се движи по средата на коридора, а не в края му. Това отразява целенасоченост, сила на характера, самочувствие, характер. Тези черти са присъщи и необходими на добрия хирург. Не съм ги виждал обаче у някои деца на големи хирурзи, които насила са тласнати по пътя на бащите си. Изборът на професия е личен, на базата на собствено убеждение и готовност, а не дирижиран или поръчков процес.
…Пациентите
Взаимоотношенията “хирург – пациент” са изключително важни. Още през ХІV в. хирургът Хенри де Мондевил пропагандира поредица от принципи, препоръчващи вдъхване на оптимизъм на болния, доверие и подчиненост на пациента към лекуващия го лекар. Той препоръчва лекарите “да обещават лек на всеки пациент…, но и да информират приятелите или родителите, ако съществува някаква опасност”. През 1906 г. в сп. “Летописи на Лекарския съюз в България” (кн. 1-2) за първи път у нас се обсъжда необходимостта от информирано съгласие на пациента. Това е във връзка със съдебен процес във Франция за фатален изход на пациент вследствие на анестезия с хлороформ. Съдът обсъжда въпроса “Длъжен ли е лекарят, когато хлороформира за неопасна операция, да предупреди болния за твърде хипотетичната опасност от внезапна смърт?”
Компетентността на пациентите нараства, а с това и подозренията към лекарите и медицинския персонал. Успоредно с това нараства склонността да се търсят права по юридически път и да се ползват услугите на съда. Във Великобритания още в началото на ХХ в. се създава първият медицински защитен съюз, членовете на който срещу годишна вноска си осигуряват съдебна защита в конфликтни случаи. От първите 383 случая съюзът губи каузата на лекаря само в три. Същевременно английски лекар пише през 1954 г. “Членовете на обществото са готови да започнат дело срещу лекарите под какъвто и да е претекст”. Този процес получава най-тежко развитие в САЩ, което е основният стимул за американските хирурзи в разработването на щадящите, по-икономични и с по-малък риск т.нар. органосъхраняващи операции – не само при доброкачествени (язвена болест), но и при злокачествени заболявания (рак на млечната жлеза).
… Грешките
Прекалената самоувереност, особено грандоманията, са вредни, понякога опасни настроения. Няма хирург, който да е безгрешен. Но всяка грешка е болка, трябва да бъде преодоляна градивно, с полза за следващите пациенти. Рядко съм се сблъсквал с безцеремонни и безкритични хирурзи, за които грешката не е драма, а причина за артистичен етюд през близките. Проблемът за хирургичните грешки е постоянен, важен. За съжаление те не могат да се избегнат, риск винаги има, дори при най-малката оперативна намеса или манипулация. От този проблем се интересува всеки работещ хирург, всеки началник на хирургично звено. Въпрос на зрялост и етап от развитието е грешките да се систематизират и изучават, да се набира статистическа информация, да се стратифицира рискът и да се отчита индивидуален резултат за отделния хирург. В някои страни това вече е практика, у нас – още не.
В работата на хирурга има рутина. Когато една операция се изпълнява 10-15 или 100-200 пъти натрупаният опит довежда до своего рода автоматизъм, до липса на изненади, до ясен ход и етапи на операцията. И все пак всеки пациент е индивидуалност, която крие свой нюанс – свързани с анатомични вариетети, индивидуална специфика, стадии и вид на заболяванията и пр. Когато хирургът извърши 50 – 100 операции с добро качество и без проблеми, му “поникват криле”, самочувствието му расте и започва да се изживява като безгрешен. Тогава животът, хирургичната практика го връщат към реалността с някоя поредна професионална изненада. Преди два века френският хирург Жан-Луи Фор пише: “Животът на хирурга е винаги вълнуващ и постоянно смущаван. Той може би няма нито един миг на пълно спокойствие през своята творческа дейност. Изживява часове възвишени, часове трагични, часове на триумф и опиянение, но същевременно и часове на горчивина и отчаяние.”.
Принципът на информираното съгласие се налага в практиката едва след Втората световна война, първоначално и особено активно в САЩ. В края на ХІХ до средата на ХХ в. се говори за лекарски грешки, регистрирани в ежедневната практика, по време на диагностични процедури или в следствие проблеми с медикаменти. След 50-те години техниката навлиза все по-активно във всички нива и процеси на медицината. Наред с това нараства броят на грешките, дължащи се на техниката – предоверяване или неправилно тълкуване на инструментално получени образи, проблеми с анестезиологична апаратура, грешки на хирургичната техника и пр. Проучване на Харвардския университет от 1983 г., показва, че 1 от 10 смъртни случая би могъл да бъде предотвратен, ако лекарите са се доверили на очите и ума си, а не на електронната апаратура. Медицинските грешки се превръщат “от етичен в технически проблем”.
През 1974 г. младежка група с ентусиазъм започнахме да набираме данни за разработване на програма за електронна диагностика на острия хирургичен корем. В книжарниците се бяха появили монографии на руски език за първите опити и резултати от намесата на електронно-изчислителните машини в медицината. Навлизането на кибернетиката изглеждаше оптимистично. Разочарованието дойде бързо поради липса на редовен достъп до огромните по обем и ограничени по брой ЕИМ. От друга страна бързо се наложи вярното становище, че никаква машина не може да замести процеса на човешкото мислене, съждение, използването на субективния опит. Разбира се, нито един човешки мозък днес не би могъл да извърши и частица от анализите, статистиката и изводите, които могат да се получат от електронната обработка на огромна база данни.
Все пак в хирургичната практика дългогодишният опит е незаменим. Ненапразно емблемата на хирургията преди десетилетия бе показалец с око на върха. Днешните студенти-медици излизат неподготвени да палпират и изследват мануално пациента за разлика от студентите стоматолози, които от трети курс директно извършват диагностични и лечебни процеси. Явявайки се на държавен изпит стажант-лекарите още нямат отработено поведение към болния, затрудняват се да изберат удобна позиция за себе си и за пациента, за да облекчат изследването.
Вярно е, че още през първите 1 – 2 месеца младият хирург бързо започва да компенсира тази инсуфициентост в практическото си обучение. Но не е рядкост, а напротив – по-често младите хирурзи започват да ми докладват дори спешни случаи с информацията от ехографията, обзорната рентгенограма или ендоскопското изследване. А се затрудняват, като ги запитам какъв е коремът при палпация, има ли перисталтика и нейната характеристика, какво се констатира при ректално туше, обложен ли е езикът и пр. И най-доброто инструментално или лабораторно изследване не може и не бива да заменя анамнезата и клиничното изследване. Няма съвременна медицина, ако клиничното изследване не е подпомогнато от комплексни лабораторни или инструментални изследвания.
Общата тенденция показва, че съдебните процеси срещу лекарите зачестяват, включително у нас. Скоростта на развитие и проява на тази тенденция обаче е различна в отделните страни в зависимост от законодателството, активността и опитът на адвокатската гилдия, развитието на застрахователното дело и на лекарските защитни обединения. Така в САЩ през 1976 г. има само 4 обезщетения с размер, наближаващ 1 млн. долара. През 1981 г. те са вече 45, а средната компенсация достига 850 хил. долара. Същевременно през 1975 г. застраховките на лекарите спрямо погрешни действия нарастват 3 пъти спрямо предходната година, но през 1976 г. – вече десетократно. Популярна в САЩ става поговорката “Подкрепете адвокатите – изпратете сина си в медицинско училище”. През октомври 1984 г. участвах в 384-та анкетна комисия по жалби в България, а общият им брой до края на годината надмина 400. Същата година във Франция бяха подадени 18 жалби за цялата страна, а само по три започна съдебно дирене. Същевременно в България никой не подпомага лекарите при съдебен процес или влязла в сила присъда, за разлика от Френската асоциация на лекарите, която изцяло изплаща паричната сума по процеса и по присъдата, а лекарят е длъжен да възстанови разсрочено процент от нея.
У нас БЛС не играе публично такава роля, въпреки че не липсват вече прецеденти, при които е търсено и получено неговото съдействие с подкрепящи становища или с позиции на подбрани експерти. През 1998 г. станах инициатор за създаване на Национален съсловен съюз на хирурзите, втори по рода си след Съюза на анестезиолозите. Такъв тип сдружения трябва да се схващат и да се развиват като част от БЛС – в това е тяхната сила. Второто важно условие за успех на подобен съюз е цялостното обединяване на специалистите, в частност – хирурзите, в името на осъзнати общи интереси. Тези интереси са свързани със статута на лекаря-хирург, с условията на работа, със заплащането на нощния и извънредния труд, с неговото оптимално ежедневно натоварване, с формирането на месечното му възнаграждение. Това са общите условия, които могат да се подготвят само с консенсус и да се защитават истински и твърдо само от обединено съсловие. Гласът на 10-20 души може и да не бъде чут, но гласът на 1500-2000 хирурзи не може да бъде пренебрегнат. Обединение не можа да се получи, съсловният съюз на хирурзите се използва много ограничено, а членството си в него годишно уреждат не повече от 100-200 колеги. Девизът “Съединението прави силата”, издълбан в темелите на нашия Парламент, остава неосъзнат лозунг и неизползвана сила.
Лекарите допускат грешки в диагнозата при 13,1 до 15,6% от случаите. Много от причините са “дребни” – дефектно оборудване, недостатъчен или липсващ контакт с пациента, неорганизирани процедури, погрешно интерпретирани или незнание на симптомите, а дори и нечетлив почерк. Статия в сп. “Lanсet” демонстрира, че 197 от 200 болни били “излекувани” чрез повторно провеждане на “непогрешимите” лабораторни тестове. През последните 16 години в Клиниката по хирургия, ръководена от мен, достигнахме до необходимостта от повтаряне, т.е. дублиране на всички лабораторни и инструментални изследвания. Защото през това време бяха извършени 5 холецистектомии (4 лапароскопски) на пациенти с “ехографски доказани” конкременти в жлъчния мехур, каквито не бяха намерени при операцията; наложи се третиране с гастротомия за търсене на 2 язви, една малигнизирала язва и 1 малигнизирал полип, “доказани едноскопски и хистологично”; бяха направени по-големи по обем операции (хемиколектомии) при трима болни, при които операцията би могла да се извърши само с полипектомия, включително едноскопски… В средата на 80-те години Dayvis and Coen публикуват изследване, че в една болница с 300 пациенти годишно се правят 131 400 грешки в медикаментозното лечение или 360 дневно!?
…Болестите
Тежък проблем за хирургичните отделения са нозокомиалните инфекции. Причините за това са многообразни и многопосочни. Но една от водещите е масовото приложение на широкоспектърни антибиотици или антибиотични комбинации. През своята 35-годишна хиругична практика аз съм преживял няколко 3-4 годишни периоди на масово приложение на тетраолеан, хлороцид, гентамицин и ампицилин, мефоксин… Добре е, че през последните 10 години бе по-масово разяснено, че антибиотичното разнообразие разширява избора, но трябва да има стремеж към прецизиране на показанията за антибиотикотерапия като се използват възможностите на по-краткотрайната антибиотична профилактика…
… Бях повикан в провинциална болница. Поводът бе затегнатото възстановяване на 12-годишно дете след апендектомия при перфорирал остър апендицит с локален перитонит. Коремният статус бе приемлив – слабо болезнени коремни стени, локална болка в илеоцекалната зона, фебрилитет между 37,4-37,80С, оперативна рана без инфилтрат. Операторът бе опитен хирург над 50-годишна възраст. Поисках бактериалната посявка и антибиограмата. Отговорът беше: “Не сме взели…” Основен пропуск и проблем. Сменихме антибиотика с карбапенем “на сляпо”, но с добър изход.
Използването на антибиотик трябва да става с познания за особеностите в развитието на болестта. В областна болница приемат лекар в напреднала възраст с тежък остър панкреатит. Изказано е обосновано съмнение за некротична форма. Подложен е на масивно комплексно лечение за 12 дена. Клинично добре повлиян, терапията му е спряна и той е изписан същият ден. На 15-я ден е приет в тежко септично състояние, след което е спешно насочен към клиниката, която ръководя. На следващия ден след интензивно лечение и подготовка бе лапаротомиран. Дренираха се две големи колекции, съдържащи 1,5 л гной и некротични сфацели. Къде е грешката? През последното десетилетие се наложи нов тип лечебно поведение при болни с остър панкреатит, включващо ранна папилосфинктеротомия за дебарасиране на панкреасните канали и отстраняване на важния патогенетичен фактор – панкреасната хипертенсия, създаваща условия за панкреатобилиарен рефлукс към жлъчната система (безкаменен остър холецистит). На второ място идва препоръката за ранно захранване на болните с остър панкреатит в първите 24 до 48 часа – в малко количество без мазнини. Обосновката е свързана с последователна каскада от проблеми: хиперензимна инфилтрация в ретроперитонеума (особено важно е, че тя обхваща pl. coeliacus, мезентериалните плексуси, мезентериалните съдове); в резултат настъпва дълготрайна чревна пареза и стаза на чревното съдържимо, което води до активиране на чревната флора; около 2-3 ден настъпва увреждане на чревната сероза вследствие реактивен перитонеален излив с хиперензимемия и химическо-бактериален перитонит; следва бактериална транслокация на микроогранизми извън чревния лумен, които намират по съседство или по лимфен път идеална среда в панкреасните некрози. Тогава основен проблем при острия панкреатит стават температурата, сепсисът, както и пункционното доказване на инфектирани некрози. Следователно, при инструментално и клинично подозрение за тежък некротичен панкреатит болният трябва да бъде рано захранен (това възспира бактериалната транслокация!) и да получава оптимална дозировка карбапенеми за 25-30 дена (!) – срок, необходим за възстановяване на перисталтиката и общото състояние, за регистриране на оздравителни процеси или коликвация (пункция) в зоната на панкреасните некрози. Това не бе осъществено при цитирания пациент.
Представиха ми 54-годишен болен с улцерозен колит от 26 години, с извършена в клиниката тотална колектомия преди 22 години, с трайна илеостома и оставен ректум. Преди 6 месеца преживял епизод на остра болка в долната коремна половина. От тогава има постоянна, понякога изостряща се болка в долната коремна половина и траен фебрилитет, формулиран като хроничен сепсис. Ехографски и рентгенологично не са намерени отклонения. Ректоскопия или ректално туше са технически невъзможни – луменът на правото черво е почти облитерирал, манипулациите са болезнени. Третиран дълго време с всевъзможни антибиотици – моно- и комбинирана терапия. Приведен бе при нас, направена бе компютърна томография с очертан обемен процес в таза и бе лапаротомиран. Намери се карцином на ректума с разпад, широка инфилтрация циркулярно, малкотазов абсцес с около 150 мл гной след спонтанна транстуморна покрита перфорация. Доказа се Escherichia coli, резистентна на всички известни антибиотици, включително карбапенем и ванкомицин. След едноседмично лечение с ванкомицин, бе изписан с температура. В клиниката бе изолиран и самостоятелно обслужван с цел профилактика на вътреболнична инфекция от полирезистентна флора. Примерът демострира диагностичната безпомощност, учудващото упорство в антибиотичното лечение – класическо действие за създаване на полирезистентен болничен щам, а вероятно и пропуснат разумен срок за евентуална радикална операция.
Приема се, че 5-10% от лекуваните в болница развиват нозокомиални инфекции. Най-масова, включително сред хирургично болните, е нозокомиалната пневномия, която засяга 0,5 до 5% от всички лежащо болни и е отговорна за смъртта на милиони хора в света.
Грешките в диагнозата са не само последица на инсуфициентност в диагностичния процес. Благоприятни са случаите, когато диагнозата е хиперболизирана. През 70-те години събрах информация за десетина болни, при които и палпаторно, и инструментално бе потвърден тумор, но при операцията той се оказа “възпалителен” вследствие покрита перфорация, дивертикулит, болест на Крон.
През 2003 г. имахме труден и проблемен инцидент. 61-годишен чужденец пристига в България с 3-часов самолетен полет. Скоро след това го водят в ресторант, където жадно изпива три студени бири. Получава остра болка, ангажираща и епигастриума, и гръдната област. Попада в Интензивното отделение на болницата. Изключен е миокарден инфаркт, регистрира се умерено повишена амилаза, приема се диагнозата “остър панкреатит” и се започва консервативно лечение. Състоянието на пациента обаче не се подобрява. Направихме широк консилиум. Хирурзите се разделиха на две: мнозинството – в полза на остър панкреатит и за операция и малка група – неприемаща тяхната теза. Възразих срещу операцията и диагнозата, защото: кожата на болния бе нормално зачервена и неизпотена; съзнанието бе тежко нарушено, но болният не бе психотичен; езикът бе влажен и оскъдно обложен; коремът – леко балониран, тестяв, с по-вяла, но налична перисталтика; амилазата и левкоцитозата не нарастнаха, нямаше белези на интоксикация. Болният почина. На аутопсия се установи белодробна емболия, провокирана от самолетния полет.
… Оперативният метод
Пробен камък за опита на хирурга е спешната хирургия. Тя съчетава трудна анамнеза, разнообразна диференциална диагноза с напрежение и краткост на диагностичния процес и трудност в избора на най-сполучливия и ниско рисков лечебен прийом. Една от най-честите грешки е в избора на обем на операцията. През последните 10-15 години много проучвания са посветени на уточняването на показанията за първична анастомоза при илеус и все пак преценката остава субективна, а рискът е индивидуален, легитимиран. Още по-голямо поле за субективна оценка предоставя диагностиката и хирургичното лечение на перитонита, а преценката за грешка трябва да се прави много внимателно.
С интерес и лична пристрастност се занимавам с проблема за повторните операции върху жлъчната система. Тази т. нар. 8-милиметрова хирургия поставя много ребуси при реоперация: тежки сраствания, нарушена и променена анатомия и съотношение на структурите, необходимост да избереш най-добрия антирецидивен прийом и др. Имам личен опит с над 100 такива операции, асистирал съм на поне още толкова. Практиката ни сблъсква с неволни грешки (неправилно наложена лигатура или клипс), с недобра преценка на локалната обстановка (анастомоза с използване на жлъчен мехур, който е възпален и с калкулоза), с техническа неподготвеност или липса на опит (налагане само на Kehr-дренаж при доказана билиарна хипертония, извършване на холецистодуоденоанастомоза вместо доказалата се холедоходуоденостомия) и т.н. Най-сериозен проблем представяват обаче случаите на лезия, дори на частична или пълна екстирпация на жлъчните канали, както и тяхната последица с хроничен характер – стриктура на жлъчния проток, облитерация на билиодигестивна анастомоза, билиарна цироза. Тези грешки будят понякога учудване как са допуснати, но жлъчната хирургия е сред най-масовите и следователно обременена с осезателен риск. След 23-годишен стаж, след стотната си лапароскопска операция, през 1994 г. за пръв път в практиката си срязах холедох. Nissen казва: “Ако някой хирург твърди, че никога през живота си не е срязвал холедох, или няма достатъчно опит, или лъже”.
Изборът на оперативен метод е крайъгълен камък за опита на хирурга. Познавах добър и известен български хирург, който твърдеше: “Няма случай, при който да не мога да завърша резекцията на стомаха по Bilroth І”. Такъв хирург може да бъде опасен. В хирургията не бива да се застава на крайни, абсолютизиращи позиции, освен при очевидно вредни методи за лечение. Затова в нашата дисциплина има толкова много модификации. Затова добрият хирург е творец и импровизатор, но с основна мисъл – за сполучлив изход и понижен риск.
Повикан бях в Окръжна болница. Относително млад екип оперира възрастна жена с куполно разположен ехинокок на черния дроб. Интраоперативно се установява калцирала в по-голямата си част киста. Въпреки това тя е отворена, кухината е опразнена и сколексоцидно обработена. След операцията пациентката изпитва остра болка при всяко вдишване и вика на глас. Прави реактивен плеврален излив в дясно. Предприехме резивия. Сред доста нови сраствания намерих отвора в кистата, от който стърчаха остри ръбове на калцификата, дразнещи диафрагмата при всяка дихателна екскурзия. Бавно, с пръсти изчоплих цялата калцирала киста. Последва оздравяване. Пренебрегната е уточнената постановка, че калциралата киста не е жизнена, не се оперира при липса на усложнение, а ако има такова – трябва да се осъществи радикална операция.
… Онкологията
Особена тежест за мен имат случаите на сгрешена, подценена или хиперболизирана онкологична диагноза. Тази грешка често може да бъде фатална за пациента.
През 2000 г. ме посети бизнесмен от София. 6 месеца преди това е приет в софийска клиника, обяснено му е че има напреднал рак на ректума и лапароскопски, икономично и без експлорация му е изведена палиативна двуцевна сигмостома. При прегледа пациентът е с рухнала психика и лоша кондиция. Вижда се инфилтриран анус и околна кожа от раков процес. При ректално туше сфинктерът не функционира, но пръстът достига свободна зона по чревната стена на 6-7 см. от аноректалната линия. Процесът прилича на анален, а не на ректален карцином. Взех биопсия и това предположение се потвърди. Пациентът бе подложен на лъчелечение, а след това му осъществих екстирпация на ректума с нормална техническа трудност, с по-широка ексцизия около ануса и първичен шев на раневия дефект. Пациентът е жив, с добър жизнен тонус и с вяра в дълголетието.
През 2004 г. от крайдунавски град ми изпратиха 36-годишна пациентка с доказан ендоскопски и компютъртомографски карцином на Клацкин. Шефът на хирургичното отделение казва ясно на болната, че операцията е извън неговите възможности и я насочва към мен. Извърших радикална операция. Пациентката досега е в добро състояние. Цитирам случая заради неприятното сравнение с 37-годишна болна от Бургас, оперирана също преди 2 години за тумор на Клацкин, прилежно описан в оперативния протокол с размери около 12 мм. Но е извършена само холецистектомия. Болната през 2006 г. обаче бе вече в краен стадий, иноперабилна. Защо не е насочена по-рано към хирург с по-големи възможности? Или е било достатъчно само да се усвоят средствата по клиничната пътека?!
Онкологичната патология изисква друг, нестандартен тип поведение. Още преди повече от 600 години Хенри де Мондевил посочва ролята на оптимизма за подпомагане на оздравителния процес. Съвременните проучвания очертават, че този положителен ефект може да се свърже с влиянието на ендорфините, излъчвани при положителни емоции. Още в първите години на хирургичната си практика получих два фрапантни примера. Проф. Маринов още през 1967 г. оперира болен, при който доказва 3-4 огнища на първичен чернодробен рак. През 1971 г. болният се явява отново. След редица съмнения и обсъждания е опериран повторно – диагнозата е потвърдена. Тогава пациентът казва: “Проф. Маринов, аз знам от какво съм опериран. Те, студентите, ми го разкриха още първия път. Но не се тревожа. Хапвам си, пийвам си, има и за мене, има и за “него” (имаше предвид тумора!) и си водим мирно съвместно съществуване”. Пациентът изчезна от полезрението ни на 8-та година.
През 1976 г. направих ампутация на ректума на 60-годишен инженер от София. Нежна и поетична душа, по искане на съпругата му не споделих истинската диагноза. Говорихме за полип, дисплазия, ранна форма на злокачественост. Любим въпрос бе кога ще може да се възстанови нормалният път за дефекация. Съпругата му, два пъти по-дребна, но много грижовна, го охраняваше от отрицателни емоции. Една година след операцията в нейно отсъствие в дома го посещава онкологична сестра, която му се скарва, че не е диспансеризиран. Посещава онкологичния диспансер. Онкологът в прав текст му съобщава диагнозата и категорично отхвърля хипотезата за реституция. Пациентът умира след 12 часа (!!), съкрушен и рухнал психически.
Ятрогенията е известна патология. В своята прекрасна книга “Сан Микеле” д-р Аксел Мунте, модерен лекар в Париж от ХVІІІ в., описва любопитен епизод, при който за минути успява да “разболее” високомерен господин от “неизвестна птича болест”. Подобни типични епизоди са постоянни в лекарската практика при безкритичен изказ, грубо поднесена истина, несъобразени думи и термини. При онкологично болни въпросът за съхраняване на душевното равновесие е още по-отговорен и изпитание за професионализма.
През 1998 г. оперирах 42-годишна жена с рак на стомаха. След 1 година в НОЦ млад колега, бивш мой студент й казва, че при тази дигноза и в този случай тя просто не трябва да е жива. Пациентката се яви веднага в силна тревога. Оттогава сме в чест контакт с преглед при всяко заболяване и срещи по повод стрес, съмнения и пр. Днес тя е над 50-годишна и поредният пример, който затвърждава у мен убеждението върху значимата роля на вярата, доверието, оптимизма, спокойствието и духът за борба с болестта у всеки болен.
Потвърждение на тези мисли са последните десетина години от живота на акад. ген. Григор Мечков. Той бе опериран от проф. Радослав Гайдарски по повод на ректума, след това се наложи чернодробна резекция заради метастази, продължителна химиотерапия. 7-8 години след първата операция Мечков каза в последната си лекция пред наша хирургична конференция: “Раковият процес може да бъде дълго време контролиран и дори излекуван. И пациентът, и лекарят му трябва да се борят за това в съгласие и сътрудничество.”
В България доста дълго лечението на онкологичните заболявания е разделено. По съветски образец е създадена мрежа от онкологични диспансери, които извършват голяма по обем методична и лечебна дейност. Върхът на пирамидата е Националният онкологичен център, носещ сега трудно приемливата абревиатура СБАЛО. Там се води Национален раков регистър, чиято информация е много важна за ежегоден анализ на статуквото и тенденциите за промяна. Докато Медицинска академия съществуваше, НОЦ беше в нейния гигантски състав. Сега в медицинските факултети не винаги има звена за студентско обучение по онкология. В много хиругични отделения е забранено извършването на определен тип онкологични операции, но се извършват други (?). В онкологичните диспансери хирурзите имат забрана от НЗОК да извършват операции от общ профил. Водещите университетски клиники и катедри извършват комплексно обучение на специализанти по хирургия, където се преподават всички онкологични болестни единици. След това обаче получилите специалност се сблъскват със забрани да оперират онкологична патология. Никой обаче не си помисля да им забрани операции на онкозаболявания в условия на спешност.
Противоречията са на няколко нива:
-
Няма съмнение, че страната се нуждае от Национален онкологичен център като методично и констролно звено, събиращо информация в национален мащаб. В него трябва да работят лекари, приели тясната специализация и профилировка с цел да достигнат върхови позиции на познания и възможност.
-
Съществуването на онкологични диспансери извън болниците е патология, непозната в Западна Европа. Това откъсва онкоболните от специалистите, които осъществявят диагностиката и лечението сред масовия контингент. Хирурзите се диференцират на онко- и неонко-специалисти, което е аномалия. Болните са откъснати от лекарите по места, които не могат да ги проследяват.
-
Елемент от обучението на хирурзите е т.нар. хирургична онкология. Модул с това название е подготвен да влезе в нова програма за обучение по специалността “Хирургия”. Започна подготовката на учебник с това название, който трябва да даде необходимия обем теоретични знания на хирурзите. Същевременно трябва да се подчертае, че “онкология” не е хирургична специалност – необходимият обем хирургични познания се преподават от специалисти по хирургия. Без специалност “Хирургия” никой няма право да извършва оперативна намеса и затова не е задължително необходима втора профилна специалност “онкология”. Но тя е полезна за по-доброто разбиране и третиране на онкологичната патология от хирурзите.
От по-старото поколение хирурзи често чувах думите: “Аз правя операция за рак на стомаха (напр.) така” (следва описание). Такова поведение е безнадеждно изостанало. Онкохирургията групира заболявания, чието лечение допуска творчество и импровизация в хирургичната техника, но изпълнението на операцията се опира на консенсусно приети ежегодно усъвършенствани протоколи за техническо изпълнение, създаващи “Стандарти за добра клинична практика”. В тези протоколи има ясни препоръки за избора на оперативен метод, съобразен със стадия, степента на диференциация, локализацията на процеса и пр. Дефинирани са лимфните басейни, които трябва да се отстранят и изследват биопсично. Наред с хистологичния контрол на резекционните линии и т.н. Комплексното поведение и лечение е колективна задача и интердисциплинарен процес, в който хиругът участва съвместно с онколог, патолог и други специалисти.
… Генетиката
Моето поколение е от след Лисенковата епоха, в резултат на която генетиката в бившия социалистически лагер силно изостана и ние не я изучавахме като студенти. През 1996 г. практиката ме сблъска с генетиката. На международен конгрес се запознах с H. Lynch – син на професора, описал едноименния синдром. По същото време лекувах болни с характерна фамилност за хередитарния неполипозен колоректален рак и фабилна аденоматозна полипоза. Темата бе интересна, купих си учебник по генетика, привлякох докторант, създадохме научен колектив, поставихме началото на Регистър на болните с чревни полипозни синдроми. Генетиката очертава поредица от молекулярно-биологични белези и дефекти, чието изучаване е в ход. При част от заболяванията връзката с хирургията е налице. Разширих интереса ни и към други онкологични процеси. Считам, че е актуално към болницата или клиниката да работи постоянно консултант – клиничен генетик. Когато през 1997 г. изнесох пред научен форум доклад “Генетика и хирургия”, той прозвуча сензационно. През 2005 г. на поредната конференция по колопроктология темата вече се прие като интересна и актуална, но известна и свързана с практиката.
… Занаят или изкуство?
Нови знания, нови оперативни техники, продължаващо през целия живот обучение…Хирургията е консервативна, но и динамично развиваща се специалност. Цитираният вече проф. Фор завършва патетично своята последна лекция с думите: “Нека преклоним глава пред великата, свещената хирургия, да я обичаве, както тя заслужава да бъде обичана, защото тя прави нас, хирурзите, по-добри и по-човечни, защото е възвишена вдъхновителка към творчество, духовна сила, морална устойчивост, доброта и съчувствие към болните и нещастните”.
Пред всеки опитен хирург е стоял или са му поставяли въпросът – “Хирургията занаят ли е или изкуство?” Чувал съм много отговори. Хирургията може и често остава само занаят. За да стане Изкуство, е необходимо добавка на искра, на творчество, на богата душевност.
Автор: Д-р Тотко Найденов
